Saúde, Fundações Estatais de Direito Privado e Hospitais Universitários e de Ensino (HUEs)

Por Bernardo Pilotto, trabalhador do HC-UFPR e diretor do Sindtest

Janine Texeira, trabalhadora do HUCAM-UFES e coordenadora de educação da FASUBRA-Sindical

Nas primeiras décadas do século passado as Faculdades da área da saúde usavam os hospitais filantrópicos para a prática e o ensino na área da saúde. Nas décadas de 50 e 60 as Faculdades começaram a criar seus serviços e a função assistencial era usada como suporte para o ensino. Assim começaram a ser criados os hospitais universitários. Na década de 1970 o MEC (Ministério da Educação) começou a fazer convênio com as universidades que prestavam assistência e assim acabou assumindo esses hospitais.

No início do século passado haviam dois modelos de ensino na área da saúde em discussão. O primeiro modelo era o de Abrahan Flexner, adotado nos EUA, Canadá e América Latina. Esse modelo tinha as seguintes características: sólida formação em ciências básicas; pouca ênfase nos aspectos de prevenção e promoção a saúde e concentração na atenção médica individual e curativa; e valorização da aprendizagem apenas dentro do ambiente hospitalar.

Por outro lado, havia o modelo de Berthrand Dawson, adotado na Inglaterra e na URSS, que tinha as seguintes características: ações preventivas e curativas com formação integrada dos profissionais; ação médica destinada ao indivíduo e a comunidade; atenção a saúde de maneira regionalizada, com saúde da família integradas com centros de saúde mais especializados e hospitais; e a concepção de saúde acessível a todos.

O modelo “vencedor”, adotado nos EUA e nos países de sua área de influência, foi determinante para a crise da saúde hoje instalada na maioria dos países no mundo. O modelo Flexineriano acabou sendo implantado na América Latina e no Brasil a partir da década de 50, quando houve uma reestruturação dos hospitais para atender preferencialmente o ensino; este modelo é predominante até os dias de hoje apesar das várias propostas de mudanças.

Até 1988, os HUEs tinham a única missão de serem hospitais-escola. O foco do atendimento eram as pessoas que não eram credenciadas no INAMPS (Instituto Nacional de Medicina e Previdência Social). Nesta época, só aqueles que tinham carteira-assinada eram atendidos pelo INAMPS. Após um amplo processo de mobilização social, o movimento que lutava pela “Reforma Sanitária” conquistou o Sistema Único de Saúde (SUS).

Na Constituição de 1988, a saúde passou a ser um direito de todos e dever do Estado, que deve ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. O SUS tem como diretrizes a universalidade, a equidade, a integralidade, a gratuidade e o controle social. Os HUEs, a partir de então, passam a integrar a rede de assistência do SUS e a ser referência para a atenção secundária e terciária, além da função de ensino e assistência.

A lei 8080, que regulamentou o SUS, afirma em seu art. 45: “Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições as que estejam vinculados”.

Nos anos 1990 começou um debate, oriundo do Ministério da Educação e de alguns “especialistas em gestão da saúde”, de que os HUEs estão em uma crise e que é necessário mudar radicalmente o formato da sua gestão. Porém, é preciso ficar claro: só existe saída para os HUEs se houver de fato a construção do Sistema Único de Saúde.

O SUS significou uma vitória dos trabalhadores dentro da Constituição de 1988. Para muitos, o SUS trazia a possibilidade de construir um novo modelo de Saúde; esse modelo, na verdade, trazia em si um novo modelo de Estado. Por conta disto, o SUS vem sendo atacado diaramente desde que foi aprovado até o momento atual. vem enfrentando tanta dificuldade na sua construção. Pensar um modelo de HUE sem levar em conta a construção do SUS é um erro incomensurável pois a Universidade não é uma ilha, um espaço isolado e sim um espaço de criação coletiva, de pensar o novo, de construir políticas que seja útil para a maioria da população.

Entendemos que os Hospitais Universitários e de Ensino devem se organizar na rede do SUS de forma a garantir o atendimento integral à Saúde nos níveis de Média e Alta complexidade e a forma desta prestação dos Serviços de Média e Alta Complexidade deve ser pactuado em Câmara Bipartite.

Dentro dessa disputa de modelo de saúde, estão os currículos e a formação dos profissionais da saúde. A maioria dos currículos e das Faculdades da área de saúde privilegia a formação baseada ainda no modelo americano de saúde, sem trazer a discussão do SUS e da integralidade para a sala de aula. Por isso, é importante mudar o modelo de formação dos trabalhadores da saúde.

Uma formação adequada deve abranger: formação de profissionais para atender o modelo SUS; formação de médicos generalistas e equipes multi-profissionais; deshospitalização do ensino; ensino da atenção básica na rede pública; e construção dos distritos saúde escola.

Mesmo a formação sendo um debate importante, não podemos cair no engodo que é o debate de alguns setores do movimento hoje, como a maioria da direção da UNE, que coloca este tema como sendo central. Para nós, a luta central é contra as Fundações Estatais de Direito Privado pois não adianta ter um currículo adequado ao SUS se este corre o risco de ser definitivamente exterminado.

Os atuais ataques ao SUS

Desde o governo de Collor, vivemos um período de graves ataques às políticas públicas universalizantes, que vão desde a falta de finaciamento até a política explícita de privatização de serviços. Esses ataques se mantiveram nos governos de FHC e Lula e são executados também pelos mais diversos governos estaduais e municipais.

Entre os atuais ataques estão:

1) Farmácia Popular, que quebra o princípio da integralidade do SUS. Ao invés de financiar de maneira integral os medicamentos, o governo Lula implantou programa que financia remédios das grandes corporações a preços mais baixos. Além do usuário ter que pagar de novo pelo que já está pago, a medida beneficia grandes corporações farmacêuticas, já que também não coloca o uso de medicamentos alternativos homeopáticos. Infelizmente, alguns setores do movimento sindical preferiram aderir ao discurso do “mais fácil” e comemoraram a medida, dizendo que agora os “pobres teriam remédio”. Vale lembrar que o SUS, segundo a Constituição Federal, deve oferecer ações e serviços de saúde integrais, incluindo a assistência farmacêutica. A Farmácia Popular nada mais é do que uma grande “bolsa-indústria farmacêutica”.

2) Falta de financiamento: o governo de Lula da Silva investiu em Saúde em 2007 apenas 5,17% dos recursos da União. No entanto, gastou no pagamento de juros, amortizações e refinanciamento da Dívida Pública em torno de 58% dos Recursos da União. Além disso, a Emenda Constitucional nº29, que determina que 10% dos Recursos da União devem ser investidos na Saúde, nunca é aprovado no Congresso Nacional.

3) Fim da gratuidade: tramita no Congresso o Projeto de Lei nº 3268/04 do deputado federal Francisco Gonçalves (PPS-MG). Este PL propõe que seja facultado ao usuário do SUS, quando em regime de internação, optar por padrão de conforto diferente do que é oferecido, pelo sistema, assim como optar por profissional de sua escolha. Essa absurda proposta institucionaliza o pagamento “por fora”.

4) Fundações Estatais de Direito Privado: sob o argumento de que é preciso mudar o modelo de gestão, surge a proposta de Fundações Estatais de Direito Privado gestada pelo governo federal e já aprovada nos estados do Rio de Janeiro, Bahia, Sergipe e Pernambuco (todos esses governados pelo PT ou partidos da base aliada de Lula). Para nós, o centro do problema é o financiamento da saúde e não a sua gestão.

Os atuais ataques aos Hospitais Universitários e de Ensino

Como já colocado acima, os HUEs vem sendo acusados e culpados pelas sucessivas crises na saúde pública desde os anos 1990. Sob o argumento de que há problemas nos hospitais, o que é verdade, o setor conservador da saúde propõe ações que visam acabar com o caráter público desses hospitais. Para nós, a crise colocada é uma crise de financiamento e de uma grande dívida acumulada por estes hospitais. Para a ANDIFES (Associação Nacional dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino Superior), a dívida dos hospitais seria, em 2003, de R$303 milhões e, para o MEC/MS, seria de R$230 milhões. Segundo a ANDIFES, em outubro de 2007 os Hospitais vivem uma situação de “equilíbrio estável” com a dívida chegando a R$440 milhões. É sempre válido lembrar que em 2007 os gastos governamentais com a dívida pública, externa e interna, foram de R$237 bilhões. No mesmo ano, o investimento em saúde foi de R$40 bilhões.

Ainda assim, os HUEs, que representam 2,3% dos hospitais, respondem por 10% dos leitos e 12% das internações.

Por conta da dívida e do quadro acima apresentado, hoje os Hospitais Universitários e de Ensino apresentam: quadro de servidores insuficientes, fechamento de leitos e serviços, sucateamento, contratação de pessoal via fundação de apoio (terceirizados, quarteirizados e estagiários) e a subutilização da capacidade instalada para alta complexidade.

Neste contexto, os sucessivos vem com propostas alternativas que nada tem de novas. Em 2001 havia a proposta de vender 25% dos leitos desses hospitais. Tal proposta foi rechaçada por estudantes, professores e trabalhadores técnico-administrativos e foi derrotada através de uma greve de mais de 100 dias.

Desde então, os Hospitais Universitários e de Ensino vem sofrendo mais ataques, a partir do argumento, que o MEC considera central, que são hospitais que realizam mais assistência que ensino e, portanto, não devem fazer parte da Universidade, já que o MEC não quer mais arcar com os custos da Assistência.

Para nós não existe nenhuma possibilidade de fazermos a discussão de que uma parte dos serviços dos HUEs são meramente assistência, e outra parte é ensino, pois não há como quantificar estes elementos. Além disso, temos que levar em conta que estes hospitais hoje não formam mais apenas médicos e enfermeiros. Mesmo que uma parte das consultas seja parte do contrato de metas com o SUS, elas geram estágio curricular para os estudantes de Farmácia e Bioquímica no laboratório, para os estudantes de Arquivologia no serviço de marcação de consultas, estudantes de Psicologia, entre outros. Todo procedimento que acontece nos HUEs, se desdobra em estágios curriculares que ali se desenvolvem.

Em 2005 o Ministério da Educação tentou transferir para o orçamento de 2006 do Ministério da Saúde os custos da folha de pessoal técnico-administrativo dos Hospitais Universitários. Isso não se concretizou devido a uma ampla mobilização do Conselho Nacional de Saúde, CONASS (Conselho Nacional dos Secretários de Saúde), CONASEMS (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) e até pelo próprio ministro da Saúde Saraiva Felipe.

Em junho de 2005 o MEC apresentou sua terceira versão do Anteprojeto de Reforma da Educação superior que dizia no artigo 49:

“A União aplicará, anualmente, nas instituições federais de ensino superior, nunca menos de 75% (setenta e cinco por cento) da receita constitucionalmente vinculada à manutenção e desenvolvimento do ensino.

§ 1o Excluem-se do cálculo a que se refere o caput:

VI – as despesas referentes a ações e serviços públicos de saúde promovidos pelos hospitais vinculados às instituições federais de ensino, contabilizadas para efeito do cumprimento do disposto no art. 198, § 2o da Constituição Federal e art. 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias”.

O MEC considerava como ações e serviços de Saúde o pagamento do pessoal técnico-administrativo dos Hospitais Universitários que estariam fora dos recursos destinados as Universidades. Na Exposição de motivos do Anteprojeto o MEC deixava explícito que não terá uma política de carreira para este pessoal, conforme está escrito no parágrafo 101.

“§ 101: Engessamento da estrutura de pessoal dos HUE´s, pois é impossível que o MEC se dedique a construir uma carreira para essa parcela do funcionalismo público, em detrimento da expansão do parque universitário federal público.”

Essas propostas de desvinculação dos HUEs já vem sendo implementadas aos poucos. Em diversas universidades, como UFBA e UFPR, os serviços de atenção à saúde dos trabalhadores da Universidades, vem sendo proibidos de encaminharem seus usuários para os respectivos Hospitais Universitários. Além disso, alguns hospitais já tem serviços próprios de recursos humanos.

Nosso primeiro contato com a proposta de Fundação Estatal de Direito Privado se deu no dia 18 de maio de 2006 no Seminário da ABRAHUE (Associação Brasileira dos Hospitais Universitários e de Ensibo) onde foram apresentados pelo Ministério do Planejamento novos modelos jurídicos em que poderiam ser transformados os Hospitais Universitários, podendo ser um modelo chamado de intermediário, que seriam as Fundações Estatais de Direito Privado. Sobre os trabalhadores técnico-administrativos dos HUEs foi dito ainda que precisam de uma nova carreira, onde os salários sejam compatíveis com o mercado. Assim, os que já estão no quadro da Universidade ficariam em regime especial e, quando forem morrendo ou aposentando, vão sendo substituídos por celetistas.

Em junho de 2006, em nossa participação no FORPLAD (Fórum de Pró-reitores de Planejamento das Universidades), foi dito por Manoel Palácios, Secretário-Executivo do MEC, que não haveria mais nenhum cargo vago nos Hospitais Universitários; sendo assim não haveria concurso público para estes hospitais enquanto não houvesse uma mudança negociada e que em outubro daquele ano, iriam construir um Fórum de discussão com a ANDIFES e ABRAHUE para elaborarem um novo modelo jurídico, um “Padrão de Gestão” para estes Hospitais que deviam manter apenas o vínculo essencial com o MEC, que é o acadêmico.

Em dezembro de 2006 foi publicado o Relatório do Grupo de Trabalho formado pelos ministérios da Educação, Saúde (MS), Ciência e Tecnologia (MCT) e Planejamento (MPOG). Esse GT havia sido instituído pela Portaria Interministerial 1643/2006. Entre vários pontos deste relatório constava que o modelo de Fundação Estatal de Direito Privado deveria ser estudado. Entre os argumentos, estavam:

“Um desafio à altura de novo modelo de gestão é estabelecer mecanismos adequados aos princípios de decisão coletiva, transparência, representatividade, responsabilidade pelos atos executivos e profissionalismo. Deve-se estabelecer um colegiado dotado de poder deliberativo, que aprove os planos de trabalho, metas, e modificações necessárias, examine e aprove as contas e relatórios da direção executiva. Para assegurar o indelével vínculo do hospital com a universidade e suas missões educacionais, a maioria do conselho deve ser indicada pela própria universidade, com predomínio de professores e participação de estudantes e funcionários, sem prejuízo de representação dos gestores do SUS e dos conselhos locais de saúde”.

“O relacionamento entre a Fundação Estatal e o Poder Público, no tocante à lei orçamentária anual, dar-se-á, exclusivamente, sob a forma de prestação de serviços, com base em contrato de gestão, que terá por objeto a contratação de serviços e a fixação de metas de desempenho para a entidade. Isso significa que a Fundação Estatal não terá assegurado recursos para o seu funcionamento, nos orçamentos fiscal e da seguridade social, como ocorre com os entes de direito público instituídos pelo Estado, inclusive no que tange à folha de pessoal. Todo e qualquer recurso que receber da União terá que ser negociado com o seu órgão supervisor e contratado, por meio de contrato de gestão, que definirá metas e indicadores para aplicação do recurso. Esse instituto, ao tempo em que permite autonomia orçamentária e financeira à entidade, estabelece o controle de resultados, que é o modelo de gestão almejado para toda a administração pública”.

Como fica claro, os hospitais não terão mais recursos nem da saúde nem da educação, nem mesmo para pagamento de pessoal. Será feito um contrato de gestão, baseado em metas e os hospitais receberão os recursos para serem usados e prestado conta. Assim, estará instituído o modelo empresarial de gestão no serviço público.

Nesta época, ao serem alertados pelos diretores da FASUBRA ligados ao campo Vamos à Luta sobre o risco da desvinculação e privatização dos HUEs, os diretores da maioria (ligados ao campo Reafirmar à Luta) nos acusavam de terroristas e outras coisas mais. No período entre 2006 e o primeiro semestre de 2007, enquanto era elaborado no Ministério do Planejamento o Projeto de Lei das Fundações Estatais de Direito Privado, a FASUBRA se negava ao debate alegando que a proposta poderia ser uma Fundação de Direito Público.

Com a publicação do PLP 92/07, que autoriza a instituição de Fundações Estatais de Direito Privado para as mais diversas áreas do Serviço Público (incluindo saúde e educação), não houve outra alternativa que não fosse enfrentar o problema de frente. Nesta proposta, os Hospitais Universitários e os demais Serviços Públicos estarão privatizados. Esta proposta foi rejeitada pelas entidades que se articulam na defesa do projeto histórico do SUS e a ducha de água fria se deu na Conferência Nacional de Saúde no fim de 2007, que rejeitou por maioria de delegados a proposta da Fundação Estatal.

Para Peterson de Paula Pereira, procurador da República, a proposta de Fundação Estatal de Direito Privado fere o artigo 37 da Constituição Federal. Ele considera que o regime de direito público é mais apropriado para o Estado brasileiro do que o regime de direito privado. Neste sentido, a Fundação seria a inversão da lógica garantida na Constituição: ao invés do setor privado atuar em complementação, seria o setor público que atuaria desta forma.

Por conta da polêmica gerada pelo Projeto de Lei das Fundações Estatais de Direito Privado, o governo federal resolveu continuar o processo de desvinculação dos hospitais através de portarias. Em Abril de 2008 o MEC publicou a Portaria nº4 que desvincula a folha de pagamento dos HUEs das Universidades criando as condições ideais para sua transformação em Fundações Estatais de Direito Privado. A portaria prevê que todo Hospital Universitário fica obrigado a criar a Unidade Gestora que engloba os créditos provenientes das receitas diretamente arrecadadas por meio da Conta Única do Tesouro de fontes próprias e fontes do tesouro, as descentralizações de créditos recebidas, os recursos provenientes de Sistema Único de Saúde, dos convênios e outros recursos gastos com as despesas dos hospitais. Porém ficam de fora das Unidades gestoras todos os recursos de pessoal que circulam nas fundações de apoio. Isso mostra, mais uma vez, que o MEC não tem intenção em acabar com as fundações de apoio, mas sim de mantê-las, pois não pretende mais realizar concurso público para os Hospitais mantendo assim este vínculo nefasto com as fundações.

A Portaria prevê também que a Universidade deverá criar uma unidade pagadora do próprio Hospital Universitário, isto é, cada hospital terá seu próprio departamento de pessoal, que fará a folha de pessoal separada da Universidade. Na prática, cria condições de transformação dos hospitais em um novo ente jurídico. A partir de 2009 o orçamento do Hospital Universitário será separado do orçamento da Universidade, já colocando-o como um novo ente jurídico separado da universidade e os bens dos hospitais são transferidos para eles de forma oficial, novamente tratando os hospitais como entes jurídicos à parte da Universidade. Em vários hospitais, já há por parte das direções hospitalares o levantamento de materiais e do patrimônio.

Hoje esta portaria já é uma realidade, a folha de pessoal dos Hospitais já está separada do pessoal da Universidade.

Para fazer funcionar as Fundações Estatais de Direito Privado, será necessário ao governo ter o menor número possível de trabalhadores contratados por Regime Jurídico Único nos hospitais. Junto a isso, as fundações de apoio vem sendo proibidas de contratarem trabalhadores, o que levou o governo a preparar um novo projeto: Lei do Adicional de Plantão Hospitalar. Esse projeto autoriza os hospitais a colocar os trabalhadores da Universidade de “Nível Intermediário e Superior” para fazer plantões de doze horas para os quais serão muito bem remunerados. Esta é mais uma cilada feita pelo MEC para os HUEs e seus trabalhadores, que vão trabalhar mais, adoecer mais, cobrir o buraco do concurso público e contribuir para a privatização do serviço.

É importante termos ciência de que vamos enfrentar uma luta muito dura para mantermos os trabalhadores dos Hospitais Universitários enquanto trabalhadores da educação, parte da Universidade e para que a transformação em Fundação Estatal de Direito Privado não aconteça. Para esta luta ser vitoriosa, a unidade dos mais diversos segmentos é fundamental; a FASUBRA deve, portanto, buscar articular fóruns comuns com os demais trabalhadores, estudantes e usuários do SUS em defesa da saúde pública e contra as Fundações Estatais de Direito Privado.

A defesa dos HUEs vinculados às universidades é fundamental para garantir a gratuidade deles e também a qualidade da formação acadêmica. Hoje esta formação está ameaçada, visto que muitos estudantes e residentes são usados como mão-de-obra baratíssima para suprir a falta de concurso público.

Nossos compromissos:

• Lutar em defesa dos Hospitais Universitários e de Ensino públicos gratuitos e de qualidade, inseridos por completo ao SUS;

• Lutar contra a mudança do modelo de gestão dos HUEs;

• Lutar contra a terceirização dos HUEs;

• Pela imediata reposição das vagas hoje terceirizadas nos HUEs, concurso público já!

• Lutar pelo efetivo financiamento público dos HUEs e que o mesmo se dê pelos Ministérios da Educação, Saúde e Ciência e Tecnologia, sendo o responsável por estes o Ministério da Educação;

• Lutar pela implementação do controle social nos HUEs;

• Lutar pela mudança do perfil de formação do profissional da área da saúde, para que o mesmo seja voltado para atenção a saúde integral da população;

• Lutar pela derrubada da Portaria nº4/08;

• Lutar em defesa da resolução da XIII Conferência Nacional de Saúde contra o projeto de Fundações Estatais de Direito Privado.

• Lutar contra qualquer tipo de portaria, decreto e/ou outro formato jurídico que venha no sentido de desvincular e privatizar os HUEs.

• Fortalecer a luta contra as Fundações Estatais de Direito Privado junto com os demais trabalhadores do serviço público, movimento estundantil e usuários do SUS.